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Factores de riesgo para diabetes gestacional en población obstétrica en tres instituciones de Medellín, coloMbia. estudio de casos y controles
Factores de riesgo para diabetes gestacional en población obstétrica en tres instituciones de Medellín, coloMbia. estudio de casos y controles
risk factors for gestational diabetes in an obstetric
population in three institutions in Medellín,
colombia: a case-control study
María Nazareth Campo-Campo, M.D.1, Guadalupe Posada-Estrada, M.D.2,
Laura Catalina Betancur-Bermúdez3, Diana Milena Jaramillo-Quiceno3
María Nazareth Campo-Campo, M.D.1, Guadalupe Posada-Estrada, M.D.2,
Laura Catalina Betancur-Bermúdez3, Diana Milena Jaramillo-Quiceno3
Recibido: enero 17/12 – Aceptado: junio 22/12
Materiales y métodos: estudio de casos y con- troles retrospectivo. Población de mujeres gestantes atendidas en tres clínicas privadas de alta compleji- dad que atienden población del régimen contributi- vo de la ciudad de Medellín, en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2007. Se excluyeron pacientes con diabetes pregestacional. Se definió como caso: pacientes gestantes o en posparto inmediato con diagnóstico de DMG. Los controles: pacientes en posparto sin DMG. Tamaño muestral: 215 casos y 430 controles. Con base en un OR estimado de 2,3. Relación 2 controles:1 caso, con proporción de exposición entre los controles de 7%, confianza de 95%, poder 80%.
-
1 Médico ginecoobstetra. Docente Facultad de Medicina, Universidad
Pontificia Bolivariana (UPB). Magíster en Epidemiología Clínica, CES.
Medellín, Colombia. marianaza@hotmail.com
-
2 Médico ginecoobstetra. Docente Facultad de Medicina, Universidad
Pontificia Bolivariana (UPB). Magíster en Epidemiología Clínica, CES.
Medellín, Colombia.
-
3 Estudiante pregrado área de investigación, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). Medellín, Colombia
objetivo: evaluar los factores de riesgo (FR) para
diabetes mellitus gestacional en una población obs-
tétrica en Colombia.
Materiales y métodos: estudio de casos y con- troles retrospectivo. Población de mujeres gestantes atendidas en tres clínicas privadas de alta compleji- dad que atienden población del régimen contributi- vo de la ciudad de Medellín, en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2007. Se excluyeron pacientes con diabetes pregestacional. Se definió como caso: pacientes gestantes o en posparto inmediato con diagnóstico de DMG. Los controles: pacientes en posparto sin DMG. Tamaño muestral: 215 casos y 430 controles. Con base en un OR estimado de 2,3. Relación 2 controles:1 caso, con proporción de exposición entre los controles de 7%, confianza de 95%, poder 80%.
resultados: se incluyeron 244 casos (36,6%) y 423
controles (63,4%). Se encontró asociación estadística
con el antecedente personal de DMG (OR = 16,6;
IC 95%: 4,9-55,7), el antecedente de macrosomía
(OR = 7,3; IC 95%: 3,6-15,1), la edad ≥ 25 años
(OR = 5,5; IC 95%: 3,6-8,5), multiparidad (OR =
2,6; IC 95%: 1,8-3,8), el IMC previo a la gestación
≥ 25 kg/m2 (OR = 3,1; IC 95%: 2,2-4,4) e IMC al
inicio del segundo trimestre ≥ 25 kg/m2 (OR =
3,5; IC 95%: 2,1-5,7).
conclusión: además de los factores de riesgo re- portados en la literatura, se encontró la macrosomía, la multiparidad, y la obesidad pregestacional y ges- tacional como factores independientes para DMG. palabras clave: diabetes gestacional, factores de riesgo, macrosomía, obesidad.
AbstRAct
objective: Evaluating risk factors (FR) for ges- tational diabetes mellitus (GDM) in an obstetric population in Colombia.
Materials and methods: This was a retrospec- tive case-control study. The population consisted of pregnant females being seen at three private high-complexity clinics, attending the contributory regimen population in the city of Medellín from June 2005 to May 2007. Patients suffering pre- gestational diabetes were excluded. A case was defined as being a pregnant patient or female in the immediate postpartum period diagnosed with GDM. Controls consisted of patients in the post- partum with no GDM.
Results: Data regarding 244 cases (36.6%) and 423 controls (63.4%) were included. Statistical association was found with personal background of GDM (OR = 16.6; 4.9-55.7 95% CI), a back- ground of macrosomy (OR = 7.3; 3.6-15.1 95% CI), being aged ≥ 25 years (OR = 5.5: 3.61-8.5 95% CI), multiparity (OR = 2.6; 1.8-3.8 95% CI), ≥ 25 kg/m2 BMI prior to gestation (OR = 3.1; 2.2-4.4 95% CI) ≥ 25 kg/m2 BMI at the start of the second trimester (OR 3.5; 2.1-5.7 95% CI).
conclusion: As well as the risk factors reported in the literature, macrosomy, multiparity, preges- tational and gestational obesity were also found to be independent factors for GDM.
Key words: Gestational diabetes, risk factors, macrosomy, obesity.
IntRoduccIón
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es el trastorno metabólico más común durante la gestación, con una prevalencia en promedio de 7% de acuerdo con la po- blación estudiada y la prueba de diagnóstico utilizada (1). Es definida como una intolerancia a los carbohi- dratos detectada por primera vez durante el embarazo (2). El 90% de las pacientes a las que se le diagnostica la diabetes por primera vez durante el embarazo pre- sentan DMG; el restante 10% está conformado por mujeres con diabetes pregestacional (tipo 1 o 2), que no sabían su diagnóstico (3, 4). En Colombia, en el Hospital Universitario del Valle se encontró una inci- dencia de 0,34% (5); en otros estudios es del 1,43% y aumenta a un 2,03% usando los criterios diagnósticos sugeridos por Carpenter y Coustan (6).
Los factores de riesgo (FR) más reportados para DMG son: antecedente personal de diabetes gesta- cional, que aumenta el riesgo 33-50%, y aún más
Se definió como caso: pacientes en la primera semana posparto con DMG, diagnóstico realizado por tamizaje O’Sullivan ≥ 130 mg/dl y la curva de tolerancia a la glucosa (tres horas) con dos o más valores alterados según criterios de Carpenter y Coustan (12, 14, 15).
Control: pacientes en la pri- mera semana posparto con tamizaje negativo para DMG, quienes tuvieron un embarazo sin complica- ciones. La curva fue positiva por la presencia de dos valores positivos en los casos, y negativa con menos de dos valores positivos en los controles.
El 96% de las pacientes pertenecían a los estratos
1 al 3. La edad promedio de los casos fue de 32 años
(DS ± 6 años) y en los controles fue de 26 años (SD
± 6,5 años) (p = < 0,0001); raza mestiza, 81%
casos y 73% controles; raza blanca, 17% frente a
24%; raza negra, 2% frente a 1,9% (p = 0,01). La
mediana de hijos para los casos fue de dos y para
+12.04.14.png)
los controles de uno. El promedio de tamizaje en el grupo caso fue de 170 ± 27,8 mg/dl, y en los controles de 101,7 ± 25,7 mg/dl (valor p = 0,001). El 25% de los casos y el 16% de los controles pre- sentaron parto por cesárea (p = 0,004).
conclusión: además de los factores de riesgo re- portados en la literatura, se encontró la macrosomía, la multiparidad, y la obesidad pregestacional y ges- tacional como factores independientes para DMG. palabras clave: diabetes gestacional, factores de riesgo, macrosomía, obesidad.
AbstRAct
objective: Evaluating risk factors (FR) for ges- tational diabetes mellitus (GDM) in an obstetric population in Colombia.
Materials and methods: This was a retrospec- tive case-control study. The population consisted of pregnant females being seen at three private high-complexity clinics, attending the contributory regimen population in the city of Medellín from June 2005 to May 2007. Patients suffering pre- gestational diabetes were excluded. A case was defined as being a pregnant patient or female in the immediate postpartum period diagnosed with GDM. Controls consisted of patients in the post- partum with no GDM.
Results: Data regarding 244 cases (36.6%) and 423 controls (63.4%) were included. Statistical association was found with personal background of GDM (OR = 16.6; 4.9-55.7 95% CI), a back- ground of macrosomy (OR = 7.3; 3.6-15.1 95% CI), being aged ≥ 25 years (OR = 5.5: 3.61-8.5 95% CI), multiparity (OR = 2.6; 1.8-3.8 95% CI), ≥ 25 kg/m2 BMI prior to gestation (OR = 3.1; 2.2-4.4 95% CI) ≥ 25 kg/m2 BMI at the start of the second trimester (OR 3.5; 2.1-5.7 95% CI).
conclusion: As well as the risk factors reported in the literature, macrosomy, multiparity, preges- tational and gestational obesity were also found to be independent factors for GDM.
Key words: Gestational diabetes, risk factors, macrosomy, obesity.
IntRoduccIón
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es el trastorno metabólico más común durante la gestación, con una prevalencia en promedio de 7% de acuerdo con la po- blación estudiada y la prueba de diagnóstico utilizada (1). Es definida como una intolerancia a los carbohi- dratos detectada por primera vez durante el embarazo (2). El 90% de las pacientes a las que se le diagnostica la diabetes por primera vez durante el embarazo pre- sentan DMG; el restante 10% está conformado por mujeres con diabetes pregestacional (tipo 1 o 2), que no sabían su diagnóstico (3, 4). En Colombia, en el Hospital Universitario del Valle se encontró una inci- dencia de 0,34% (5); en otros estudios es del 1,43% y aumenta a un 2,03% usando los criterios diagnósticos sugeridos por Carpenter y Coustan (6).
Los factores de riesgo (FR) más reportados para DMG son: antecedente personal de diabetes gesta- cional, que aumenta el riesgo 33-50%, y aún más
si hay un segundo FR (7). Los hispanos son consi-
derados como población de alto riesgo (8, 9) pero
no es claro si el riesgo corresponde a los hispanos
que viven en Estados Unidos o en Europa. Otros
factores descritos son la historia familiar en primer
grado de diabetes mellitus (DM), edad materna
(> 25 años), sobrepeso previo al embarazo (IMC
> 25), antecedente obstétrico adverso (mortinatos,
peso fetal > 4000 g), multiparidad (tres o más hi-
jos) (9). Existen reportes de que el riesgo aumenta
a mayor ganancia de peso y edad de la paciente
con cada nuevo embarazo (10). Otros FR no son
concluyentes en su asociación con DMG: factores
maternos, raza, ganancia de peso en el embarazo,
estatura baja, rasgo Thalasemia, síndrome de ovario
poliquístico, glucosuria, e historia de pobre resul-
tado obstétrico (11).
Existe escasa información sobre los factores que incrementan el riesgo para DMG en nuestra pobla- ción, algunos autores indican que los FR deben ser definidos para cada población, dadas las diferen- cias raciales, culturales y nutricionales (12, 13). En Colombia, los estudios existentes (5, 6) no definen dichos factores. Por tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar los factores de riesgo (FR) para DMG en una población obstétrica en Colombia.
mAteRIAles y métodos
Estudio de casos y controles retrospectivo. Pobla- ción de mujeres gestantes atendidas en tres clínicas privadas de alta complejidad que atienden población del régimen contributivo de la ciudad de Medellín, Colombia en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2007. Se excluyeron pacientes con diabetes pre- gestacional. La investigación fue aprobada por el comité de ética de cada institución.
Existe escasa información sobre los factores que incrementan el riesgo para DMG en nuestra pobla- ción, algunos autores indican que los FR deben ser definidos para cada población, dadas las diferen- cias raciales, culturales y nutricionales (12, 13). En Colombia, los estudios existentes (5, 6) no definen dichos factores. Por tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar los factores de riesgo (FR) para DMG en una población obstétrica en Colombia.
mAteRIAles y métodos
Estudio de casos y controles retrospectivo. Pobla- ción de mujeres gestantes atendidas en tres clínicas privadas de alta complejidad que atienden población del régimen contributivo de la ciudad de Medellín, Colombia en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2007. Se excluyeron pacientes con diabetes pre- gestacional. La investigación fue aprobada por el comité de ética de cada institución.
Se definió como caso: pacientes en la primera semana posparto con DMG, diagnóstico realizado por tamizaje O’Sullivan ≥ 130 mg/dl y la curva de tolerancia a la glucosa (tres horas) con dos o más valores alterados según criterios de Carpenter y Coustan (12, 14, 15).
Control: pacientes en la pri- mera semana posparto con tamizaje negativo para DMG, quienes tuvieron un embarazo sin complica- ciones. La curva fue positiva por la presencia de dos valores positivos en los casos, y negativa con menos de dos valores positivos en los controles.
tamaño muestral: 215 casos y 430 controles.
La muestra se calculó utilizando la fórmula de Joseph
L. Fleiss (16), a partir de un OR estimado de 2,3 (11,
17). Relación 2 controles:1 caso, con proporción de
exposición entre los controles de 7% (1), confianza
de 95%, poder 80%.
Se realizó un muestreo consecutivo de los ca- sos, en el momento de captar un caso, de manera aleatoria se identificaban dos controles atendidos en la misma semana de características semejantes en quienes el tamizaje fue negativo para DMG.
procedimiento: los casos y los controles se captaron por revisión detallada de la historia clínica y la hoja informática prenatal del Centro Latinoa- mericano de Perinatología (CLAP). La información se tomó en un formato específicamente diligenciado para el estudio. En caso de encontrar información incompleta en la historia clínica o en el registro de CLAP, se procedía a comunicación con la paciente.
Variables por medir: edad, estrato socioeco- nómico, raza, índice de masa corporal antes y
Se realizó un muestreo consecutivo de los ca- sos, en el momento de captar un caso, de manera aleatoria se identificaban dos controles atendidos en la misma semana de características semejantes en quienes el tamizaje fue negativo para DMG.
procedimiento: los casos y los controles se captaron por revisión detallada de la historia clínica y la hoja informática prenatal del Centro Latinoa- mericano de Perinatología (CLAP). La información se tomó en un formato específicamente diligenciado para el estudio. En caso de encontrar información incompleta en la historia clínica o en el registro de CLAP, se procedía a comunicación con la paciente.
Variables por medir: edad, estrato socioeco- nómico, raza, índice de masa corporal antes y
durante el embarazo, paridad, vía del parto; estos
requisitos se registran en el CLAP y al ingreso a las
instituciones.
análisis estadístico: las variables numéricas se presentan mediante medidas de tendencia cen- tral y dispersión, las variables categóricas mediante proporciones. Se comparan las características basa- les de los casos y los controles mediante la prueba T-student para variables continuas y el chi-cuadrado para categóricas. La asociación de los factores de exposición y la DMG se realizó mediante el OR, y su correspondiente intervalo de confianza del 95%.
ResultAdos
Se evaluó un total de 667 pacientes (244 casos y 423 controles), el 68,5% provino de la Clínica Univer- sitaria Bolivariana (CUB), el 22,5% de SaludCoop y el 9% del Prado.
análisis estadístico: las variables numéricas se presentan mediante medidas de tendencia cen- tral y dispersión, las variables categóricas mediante proporciones. Se comparan las características basa- les de los casos y los controles mediante la prueba T-student para variables continuas y el chi-cuadrado para categóricas. La asociación de los factores de exposición y la DMG se realizó mediante el OR, y su correspondiente intervalo de confianza del 95%.
ResultAdos
Se evaluó un total de 667 pacientes (244 casos y 423 controles), el 68,5% provino de la Clínica Univer- sitaria Bolivariana (CUB), el 22,5% de SaludCoop y el 9% del Prado.
+12.04.14.png)
los controles de uno. El promedio de tamizaje en el grupo caso fue de 170 ± 27,8 mg/dl, y en los controles de 101,7 ± 25,7 mg/dl (valor p = 0,001). El 25% de los casos y el 16% de los controles pre- sentaron parto por cesárea (p = 0,004).
Los factores asociados a la presencia de DMG
fueron el antecedente personal de DMG, la edad
mayor 25 años, el antecedente de DM familiar, el
antecedente de macrosomía fetal, el índice de masa
corporal mayor a 25 antes el embarazo, y tener 3 o
más hijos (tabla 1).
dIscusIón
El presente estudio es el primero del país en identi- ficar los FR para DMG que se presentan en nuestra población con el método diagnóstico utilizado en ese momento, con dos valores alterados al realizar la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas. Actualmente se está en consenso de cambio de mé- todo diagnóstico según los resultados del estudio HAPO, la carga de glucosa de 75 g, y medición de niveles de glucosa en ayunas, una y dos horas pos- terior a la carga (18-20). El FR con mayor fuerza de asociación fue el antecedente de DMG, semejante a lo informado por otros autores (1, 10, 15, 21, 22). Encontramos también que el IMC > 25 es factor de riesgo independiente en nuestra población, en con- cordancia con diferentes autores (23-26). Nuestro hallazgo acerca del antecedente de macrosomía ha sido también informado previamente, aunque otros autores no lograron establecer esta asociación (3, 23, 24, 27, 28). Respecto a la multiparidad nues- tros resultados son consistentes con otros reportes (29-31), sin embargo, otros autores no la asocian a mayor riesgo (17, 32, 34). Algunos la asocian al incremento con la edad y al aumento de peso (12).
conclusIón
El antecedente personal de DMG, el antecedente familiar de DM y el IMC mayor a 25% al inicio del embarazo se confirman como factores de riesgo para DM; se encontraron otros que no son consi- derados FR alto independiente para DMG, como
El presente estudio es el primero del país en identi- ficar los FR para DMG que se presentan en nuestra población con el método diagnóstico utilizado en ese momento, con dos valores alterados al realizar la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas. Actualmente se está en consenso de cambio de mé- todo diagnóstico según los resultados del estudio HAPO, la carga de glucosa de 75 g, y medición de niveles de glucosa en ayunas, una y dos horas pos- terior a la carga (18-20). El FR con mayor fuerza de asociación fue el antecedente de DMG, semejante a lo informado por otros autores (1, 10, 15, 21, 22). Encontramos también que el IMC > 25 es factor de riesgo independiente en nuestra población, en con- cordancia con diferentes autores (23-26). Nuestro hallazgo acerca del antecedente de macrosomía ha sido también informado previamente, aunque otros autores no lograron establecer esta asociación (3, 23, 24, 27, 28). Respecto a la multiparidad nues- tros resultados son consistentes con otros reportes (29-31), sin embargo, otros autores no la asocian a mayor riesgo (17, 32, 34). Algunos la asocian al incremento con la edad y al aumento de peso (12).
conclusIón
El antecedente personal de DMG, el antecedente familiar de DM y el IMC mayor a 25% al inicio del embarazo se confirman como factores de riesgo para DM; se encontraron otros que no son consi- derados FR alto independiente para DMG, como
la obesidad previa al embarazo y la macrosomía en
un hijo anterior.
AgRAdecImIentos
Los autores agradecen a todo el equipo científico y revisor, y a los departamentos de archivo de las tres instrucciones.
10. SeghieriG,DeBellisA,AnichiniR,AlviggiL,Franconi
F, Breschi MC. Does parity increase insulin resistance
during pregnancy? Diabetic Med 2005;22:1574-80.
AgRAdecImIentos
Los autores agradecen a todo el equipo científico y revisor, y a los departamentos de archivo de las tres instrucciones.
ReFeRencIAs
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