Parvoviridae
Etiologia
En 1983, el agente etiologico del eritema infeccioso o quinta enfermedad, fue relacionado con el parvovirus humano B19, lo cual desperto el interes por estos virus, dadas las complicaciones que dicha enfermedad puede causar como la muerte fetal y anemia en pacientes inmunocomprometidos.
El parvovirus B19 pertenece al genero parvovirus, familia parvoviridae. Esta familia se subdivide en dos sub familias:
Densoviridae con virus que infectan insectos
Parvovirinae con virus que infectan vertebrados
La subfamilia parvoviridae contiene tres generos:
Parvovirus, dependovirus y eritrovirus. De los virus de la familia parvoviridae solo se han identificado como cusa de infeccion para los humanos los de los generos Dependovirus, donde se encuentran los virus adeno-asociados que infectan a los humanos, pero n ose han asociado con enfermedad. En el genero eritrovirus se incluyen los parvovirus B19.
El parvovirus B19 es un virus icosaedrico, sin envoltura, que mide 22nm. de diametro, contiene una cadena sencilla de ADN con 5,596 nucleotidos, tiene 60 copias de proteinas estructurales y su estructura interior es similar al parvovirus canino y felino, pero es diferente en su superficie.
El parvovirus B19 no se da en los animales y la unica forma de cutivarlo ha sido utilizando celulas precursoras de eritrocitos, ya sea de la medula osea o del higado fetal. Tambien se ha demostrado infeccion en celulas del miocardio, celulas epidermicas y precursoras de granulocitos, megacariocitos y macrofagos, pero no se utilizan para su cultivo.
Epidemiologia
Se trata de una infeccion cosmopolita mas comun en escolares. En los adultos la infeccion es frecuente y habitualmente sbclinica, se presenta con mayor regularidad durante el invierno y la primavera, aunque la transmision es durante todo el año. La forma de transmision es a traves de secreciones de las vias respiratorias. La presencia del virus tambien se ha demotrado en la orina y sangre. Se considera que el contacto directo y fomites tambien pueden participar en la transmision, asi como la forma percutanea. La posibilidad de adquirir parvovirus B19 por transfusion de sangre es baja.
Patogenesis
por estudios efectuados en voluntarios se sabe que el virus aparece en suero cinco a siete dias despues de la inoculacion intranasal, y prevalece entre diez y quince dias. No hubo sintomas especificos, pero obserbo reticulocitopenia con desenso en la hemoglobina. Entre los dias diez y trece aparecieron IgM primero, despues IgG y la disminucion en la vireia fue notable. poco despues, en algunos pacientes se presentaron otros sintomas como exantema, artritis o artralgia.
Una vez que se introduce por la via respiratoria, se multiplica primeramente en las celulas del tracto respiratorio y posteriormente el virus invade celulas eritroides en la medula osea y genera lisis de las celulas infectadas, con lo que se obstaculiza la produccion de eritrocitos. Despues de la replicacion intensa se produce viremia y aparentemente en la segunda etapa, donde las manifestaciones clinicas son mas evidentes, el daño es por mecanismos de tipo inmune.
El parvovirus B19 infecta las celulas eritroides, endoteliales, miocardicas, megacariocitos y macrofagos. Se considera una enfermedad bifasica, la ñrimera fase- quince dias despues de la infeccion- se presenta con fiebre, malestar y mialgias, la segunda fase - en promedio 20 dias de la infeccion- se manifiesta con exantema y artralgias. En los adultos la viremos empieza cinco a siete dias despues de la inoculacion del virus, con la aparicion de fiebre, mialgias y malestar general. En esta misma etapa se presenta reticulocitopenia, con baja de hemoglobina y moderada linfopenia, trombocitopenia y neutropenia. Despues de doce dias de la inoculacion, la respuesta con anticuerpos empieza a controlar la viremia, la IgM aparece despues de 19 duas de la infeccion del virus e inicia el control de la viremoa. Posteriormente aparecen los anticuerpos IgG, que persisten por tiempo prolongado. Las manifestaciones clinicas de la seguda fase de la enfermedad se manifestan unos cuatro dias despues de que se controla la viremia, por lo que se considera que estas manifestaciones pueden deberse a la respuesta inmune. La infeccion cronica se presenta en individuos con deficiencia en la respuesta inmune. En estos pacientes se desarrolla anemia y reticulocitopenia cronica, y normalmente responden al tratamiento con la aplicacion de inmunoglobulinas via intravenosa.
Cuadro clinico
El periodo de incubaion es de cuatro a catorce dias, la fase prodromica es muy corta e inespecifica, en el inicio de la enfermedad se presentan manifstaciones del tipo gripal. En un paciente normal, la manifestacion mas comun es el eritema infeccioso: eritema de los carrillos, signo de la bofetada, que se va extendiendo a extremidades en forma de encaje y en tronco, especialmente en las areas de la piel expuestas al sol. Este eritema desaparece entre una y dos semanas despues de su aparicion. a veces desaparece entres semanas, a veces permanece por tres meses. En adultos el cuadro es parecido, aunque es mayor la suceptibilidad a padecer atropatias, con inflamacion y dolor en las articulacioes, puede presentarse una tercera fase, en la que el exantema puede reaparecer con la tempratura, ejercicio o emocion. algunos pacientes presentan con la fiebre , adenopatias y signos gastrointestinales. La artritis y artropatia son mas frecuentes en adultos, sobre todo en el sexo femenino.
La presencia de anticuerpos IgM y la dificultad para aislar al virus hacen pensar que se trata de una inmunopatia. Cuando hay estas manifestaciones articulares se presentan poliartropatias perifericas simetricas con afectacion de manos, muñecas, rodillas y pies, aunque cualquier articulacion pued eafectarse. Los sintomas normalmente se resuelven encima del curso de unas semanas pero pueden persistir durante meses y excepcionalmente durante años. Los pacientes adultos, posterior a la fase aguda, permanecen con cansancion y depresion durante varias semanas.
Un sindrome purpurico asociado con eritema es una de las enfermedades mas recientemente asociadas con la infeccion de este virus, ademas de anemia aplastica, aritroblastopenia transitoria en niños y neutropenia cronica. Tambien se ha relacionado con hemofagocitosis y anemia hemolitica. En pacientes con anemia hemolitica cronica se llega a desarrollar crisis de aplasia medular.
En sistema nervioso central la infeccion con parvovirus B19 se ha relacionado con encefalopatia, anormalidades neurologicas, neuropatias perifericas y meningitis. El virus se ha aislado de liquido cefaloraquideo en varios casos de meningitis. En miocardio se ha aislado en fetos y en algunos casos se ha asociado con conjuntivitis, edema generalizado, dermatomisitis, enfermedad pulmonar y en musculo.
En pacientes inmunocomprometidos, el parvovirus B19 es la primera causa de las crisis aplasica transitoria, enfermedad caracterizada por fiebre, escalofrios, mialgias, malestar general, anemia aguda, debilidad y letargia. La muerte fetal puede sr tambien consencuencia de la infeccion por parvovirus B19 en inmunocomprometidos, en especial en mujeres embarazadas y seronegativas para el virus. Esta infeccion en pacientes inmunodeficientes en una enfermedad potenciamente mortal, pero en otras ocasiones llegar a desarrollar una viremia cronica, que induce anemia, reticulopenia y aplasia de la serie eritroide de la medula osea.
Diagnostico
Se basa esencialmente en la deteccion de anticuerpos IgG e IgM, especialmente este ultimo, como mas sensible para detectar infeccion aguda en el paciente normal. Las tecnicas empleadas son mas sensible para detectar la infeccion aguda en el paciente normal. Las tecnicas empleadas son radioinmunoensayo, ELISA y western blot. La deteccion de antigenos se realiza por inmunoeletroforesis, radioinmunoensayo, ELISA y tecnicas inmunohistologicas, la deteccion del virus se realiza por la tecnica moderna de redaccion de la polimerasa en cadena y por hibridacion de ADN.
El aislamiento viral se ha logrado en cultivos celulares, pero no son utiles para el diagnostico de rutina.
Prevencion y tratamiento
La mayoria de las infecciones por parvovirus B19 cursan en forma asintomatica y no requieren de ningun tratamiento. Para los casos con manifestaciones clinicas se recomiendan medidas generales, ya que no hay drogas utiles contra el virus. En casos severos se recomienda la aplicacion de inmunoglobulina intravenosa.
Tampoco hay vacunas y para la prevencion se recomienda que el paciente se mantenga en aislamiento, especialmente para proteger a pacientes que tengan cualquier situacion de inmunocompromiso. Tambien se ha recomienda la proteccion de las mujeres durante el embarazo ya que el riesgo de muerte fetal con infeccion matera se cosndiera alrededor del 2.0%
Patogenesis
por estudios efectuados en voluntarios se sabe que el virus aparece en suero cinco a siete dias despues de la inoculacion intranasal, y prevalece entre diez y quince dias. No hubo sintomas especificos, pero obserbo reticulocitopenia con desenso en la hemoglobina. Entre los dias diez y trece aparecieron IgM primero, despues IgG y la disminucion en la vireia fue notable. poco despues, en algunos pacientes se presentaron otros sintomas como exantema, artritis o artralgia.
Una vez que se introduce por la via respiratoria, se multiplica primeramente en las celulas del tracto respiratorio y posteriormente el virus invade celulas eritroides en la medula osea y genera lisis de las celulas infectadas, con lo que se obstaculiza la produccion de eritrocitos. Despues de la replicacion intensa se produce viremia y aparentemente en la segunda etapa, donde las manifestaciones clinicas son mas evidentes, el daño es por mecanismos de tipo inmune.
El parvovirus B19 infecta las celulas eritroides, endoteliales, miocardicas, megacariocitos y macrofagos. Se considera una enfermedad bifasica, la ñrimera fase- quince dias despues de la infeccion- se presenta con fiebre, malestar y mialgias, la segunda fase - en promedio 20 dias de la infeccion- se manifiesta con exantema y artralgias. En los adultos la viremos empieza cinco a siete dias despues de la inoculacion del virus, con la aparicion de fiebre, mialgias y malestar general. En esta misma etapa se presenta reticulocitopenia, con baja de hemoglobina y moderada linfopenia, trombocitopenia y neutropenia. Despues de doce dias de la inoculacion, la respuesta con anticuerpos empieza a controlar la viremia, la IgM aparece despues de 19 duas de la infeccion del virus e inicia el control de la viremoa. Posteriormente aparecen los anticuerpos IgG, que persisten por tiempo prolongado. Las manifestaciones clinicas de la seguda fase de la enfermedad se manifestan unos cuatro dias despues de que se controla la viremia, por lo que se considera que estas manifestaciones pueden deberse a la respuesta inmune. La infeccion cronica se presenta en individuos con deficiencia en la respuesta inmune. En estos pacientes se desarrolla anemia y reticulocitopenia cronica, y normalmente responden al tratamiento con la aplicacion de inmunoglobulinas via intravenosa.
Cuadro clinico
El periodo de incubaion es de cuatro a catorce dias, la fase prodromica es muy corta e inespecifica, en el inicio de la enfermedad se presentan manifstaciones del tipo gripal. En un paciente normal, la manifestacion mas comun es el eritema infeccioso: eritema de los carrillos, signo de la bofetada, que se va extendiendo a extremidades en forma de encaje y en tronco, especialmente en las areas de la piel expuestas al sol. Este eritema desaparece entre una y dos semanas despues de su aparicion. a veces desaparece entres semanas, a veces permanece por tres meses. En adultos el cuadro es parecido, aunque es mayor la suceptibilidad a padecer atropatias, con inflamacion y dolor en las articulacioes, puede presentarse una tercera fase, en la que el exantema puede reaparecer con la tempratura, ejercicio o emocion. algunos pacientes presentan con la fiebre , adenopatias y signos gastrointestinales. La artritis y artropatia son mas frecuentes en adultos, sobre todo en el sexo femenino.
La presencia de anticuerpos IgM y la dificultad para aislar al virus hacen pensar que se trata de una inmunopatia. Cuando hay estas manifestaciones articulares se presentan poliartropatias perifericas simetricas con afectacion de manos, muñecas, rodillas y pies, aunque cualquier articulacion pued eafectarse. Los sintomas normalmente se resuelven encima del curso de unas semanas pero pueden persistir durante meses y excepcionalmente durante años. Los pacientes adultos, posterior a la fase aguda, permanecen con cansancion y depresion durante varias semanas.
Un sindrome purpurico asociado con eritema es una de las enfermedades mas recientemente asociadas con la infeccion de este virus, ademas de anemia aplastica, aritroblastopenia transitoria en niños y neutropenia cronica. Tambien se ha relacionado con hemofagocitosis y anemia hemolitica. En pacientes con anemia hemolitica cronica se llega a desarrollar crisis de aplasia medular.
En sistema nervioso central la infeccion con parvovirus B19 se ha relacionado con encefalopatia, anormalidades neurologicas, neuropatias perifericas y meningitis. El virus se ha aislado de liquido cefaloraquideo en varios casos de meningitis. En miocardio se ha aislado en fetos y en algunos casos se ha asociado con conjuntivitis, edema generalizado, dermatomisitis, enfermedad pulmonar y en musculo.
En pacientes inmunocomprometidos, el parvovirus B19 es la primera causa de las crisis aplasica transitoria, enfermedad caracterizada por fiebre, escalofrios, mialgias, malestar general, anemia aguda, debilidad y letargia. La muerte fetal puede sr tambien consencuencia de la infeccion por parvovirus B19 en inmunocomprometidos, en especial en mujeres embarazadas y seronegativas para el virus. Esta infeccion en pacientes inmunodeficientes en una enfermedad potenciamente mortal, pero en otras ocasiones llegar a desarrollar una viremia cronica, que induce anemia, reticulopenia y aplasia de la serie eritroide de la medula osea.
Diagnostico
Se basa esencialmente en la deteccion de anticuerpos IgG e IgM, especialmente este ultimo, como mas sensible para detectar infeccion aguda en el paciente normal. Las tecnicas empleadas son mas sensible para detectar la infeccion aguda en el paciente normal. Las tecnicas empleadas son radioinmunoensayo, ELISA y western blot. La deteccion de antigenos se realiza por inmunoeletroforesis, radioinmunoensayo, ELISA y tecnicas inmunohistologicas, la deteccion del virus se realiza por la tecnica moderna de redaccion de la polimerasa en cadena y por hibridacion de ADN.
El aislamiento viral se ha logrado en cultivos celulares, pero no son utiles para el diagnostico de rutina.
Prevencion y tratamiento
La mayoria de las infecciones por parvovirus B19 cursan en forma asintomatica y no requieren de ningun tratamiento. Para los casos con manifestaciones clinicas se recomiendan medidas generales, ya que no hay drogas utiles contra el virus. En casos severos se recomienda la aplicacion de inmunoglobulina intravenosa.
Tampoco hay vacunas y para la prevencion se recomienda que el paciente se mantenga en aislamiento, especialmente para proteger a pacientes que tengan cualquier situacion de inmunocompromiso. Tambien se ha recomienda la proteccion de las mujeres durante el embarazo ya que el riesgo de muerte fetal con infeccion matera se cosndiera alrededor del 2.0%
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